تاریخچه بهداشت و درمان آلمان ٬ به قرون وسطی برمیگردد و زمانی که مردم متحد شدند تا بیماریهای واگیر را ریشه کن کنند. بنیانگذار سیستم فعلی بهداشت و درمان آلمان شخصی بنام بیسمارک است که در حدود یک قرن پیش زندگی میکرد از آن پس تحولات متعدد و عمدهای در سیستم پدید آمده است که طبعاً عوامل سیاسی و اجتماعی در آن تأثیر بسزائی داشته است. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر درباره بهداشت و درمان آلمان موسسه آتیه آفرینان ایرانیان پیشنهاد می کند این مقاله را دنبال کنید .
در سال 1990 عمدهترین تأثیر را در نظام بهداشت و درمان این کشور یکپارچگی آلمان برجا گذاشته است که تأثیر این واقعه مهم در کشور آلمان شرقی به مراتب بیشتر از آلمان غربی بود. در طی یک دوره 45 ساله نظام بهداشت و درمان آلمان از دو سیستم کاملا متفاوت استفاده میکرد که پس از یکپارچگی دو کشور تلاش عمدهای در آلمان شرقی پدید آمد که سیستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممکن به سیستم آلمان غربی نزدیک گردد.
نظام آلمان نیمه خصوصی نیمه دولتی است. عمده فعالیتهای بهداشتی و درمانی این کشور به نحوی از طریق بیمه و صندوقهای آن تأمین می شود . صندوقهای بیمه و سازمانهای تابعه آنها از مهمترین سطوح سیستم بهداشت و درمان آلمان هستند.
در نیم قرن گذشته تلاشهای عمدهای جهت اجرای تغییرات در این کشور بعمل آمد ، ولی نهایتاً به غیر از چند مورد اکثر تغییرات اعمال شده یا به اهداف خود نرسیدهاند و یا پس از مدتی به وضعیت قبلی خود بازگشتهاند . آنچه امروزه بعنوان ساختار نظام بهداشتی و درمانی در کشور آلمان مطرح است بسیار نزدیک به ساختار آلمان غربی پیش از یکپارچگی است و این در حالی است که امروزه بخش شرقی آلمان ٬ نظامی کاملاً متفاوت از دوران پیشین خود داراست.
برای کسب اطلاعات بیشتر درباره مهاجرت به آلمان شرکت آتیه آفرینان ایرانیان توصیه می کند نگاهی به مقاله ” مهاجرت به آلمان ” بیاندازید.
در حال حاضر اساس نظام بهداشت و درمان آلمان براساس بیمه میباشد و در این شبکه بیماران از خدمات مختلف از قبیل پیشگیری ، زایمان، سرپائی ، دندانپزشکی ، بیمارستانی ، توانبخشی و … استفاده میکنند . خانههای پرستاری برای سالمندان از پوشش نظام بیمهای خارج است و نحوه ارائه خدمات بهداشتی عمومی و بهداشت روانی ٬ در کشور آلمان دارای بعضی نقاط ضعفها میباشد.
بیماران آزادند تا به پزشکان عمومی یا متخصصین برای درمان مراجعه کنند و براساس سیستم ارجاع ٬ دستیابی بیماران به بیمارستان توسط پزشکان در مطب صورت میگیرد.
بین خدمات سرپائی (مطب و درمانگاهها) و خدمات بستری (بیمارستان ها) تمایز کلی وجود دارد. بیمارستان ها خدمات سرپائی انجام نمیدهند ، پزشکان نیز بیماران را برای خدمات عمومی سرپائی به بیمارستان ارجاع نمیدهند ، بنابراین ٬ عمده پزشکان در محل کار خود تجهیزات مربوط به خدمات سرپائی را فراهم کردهاند که بدین طریق هزینه زیادی بعلت تکرار تجهیزات به بودجه عمومی تحمیل شده است . بیماران تنها بخش کوچکی از هزینه را در نظام بیمهای پرداخت میکنند و البته این سهم پرداخت نیز دارای سقف مشخصی است که در مورد کودکان و افراد کم درآمد از مقدار مشخصی تجاوز نمیکند.
منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طریق مالیاتهای عمومی، مالیات بیمهای (Contribution) و حق بیمههای خصوصی و عمومی میباشد. از طرف دیگر 60% کل هزینههای بهداشت و درمان به صندوقهای بیمه اختصاص مییابد که به ترتیب 21% هزینهها را دولت و 7% هزینهها را بیمههای خصوصی متقبل میشوند. 12% باقیمانده نیز هزینههائی است که بیماران خارج از سیستم بیمهای خود متقبل میشوند.
شرکت بیمه خصوصی هزینههای بیمارستانهای خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت میکنند. صندوقهای بیمهای عموماً به بیمارستانها و پزشکان ٬ بودجهء عمومی مشخصی پرداخت میکنند. در مورد پزشکانی که حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپائی هستند ابتدا از سوی صندوقهاِی بودجه عمومی انجمنهای پزشکی پرداخت میشود و سپس این انجمنها حق پزشکان را بصورت کارانه پرداخت میکنند.
دولت مرکزی و دو وزارتخانه تابعه آن اعضای اصلی تصمیمگیری در بخش بهداشت و درمان هستند. تا قبل از 1991 بخشی از وزارت کار و امور اجتماعی مسئولیت تصمیمگیری در بهداشت و درمان را عهدهدار بود ولی در حال حاضر وزارت مستقلی بنام وزارت بهداشت و درمان وجود دارد. نهادهای مختلفی در سطح ملی وظیفه سیاستگذاری و تصمیمگیری را بعهده دارند که به شرح زیر میباشند :
- دولت مرکزی : سه وظیفه عمده به شرح زیر را عهدهدار است:
الف) تعیین چارچوب کلی قانونی در امور بهداشت و درمان.
ب) تفویض اختیار و مسئولیت به صندوقها، انجمنها و سایر گروهها.
ج) تقسیم وظایف در سطح دولت مرکز بخشها (Lander)، ایالتها و دولتهای محلی.
خودحکومتی ٬ مهمترین اصل است که در نظام آلمان به آن توجه میشود. دولت مسئولیتهای خود را به سازمانهای ذیربط تفویض میکند و این سازمانها از استقلال کامل برخوردار هستند در حالیکه قوانین خود را از دولت دریافت میکنند.
- دولت در سطح بخشها (Lander) : از جمله وظایف آن :
تأیید قوانین تنظیم شده، نظارت بر کار انجمن پزشکان و صندوق و انجمن صندوقها، مدیریت و برنامهریزی بیمارستانها در سطح بخشها، تنظیم قوانین مربوط به استانداردسازی آموزش پزشکی و نحوه آموزش دانشجویان گروه پزشکی.
- دولت محلی : از جمله وظایف آن :
نظارت بر نحوه مراقبتهای بهداشتی و درمانی، مدیریت بیمارستانهای محلی، سرمایهگذاری در بیمارستانهای محلی.
- کمیته مشورتی برای اقدامات توافقی : یکی از مهمترین سطوح تصمیمگیری در سطح کشور است که 60 نفر عضو دارد. ریاست این کمیته بعهده وزیر بهداشت است. نمایندگان این کمیته از موسسات ارائه خدمات، صندوقهای بیمه، عاملان بیمههای خصوصی و عمومی، اتحادیههای کارگران و اعضای دولت تشکیل شده است. هدف اولیه این کمیته ارائه پیشنهادات مناسب به دولت برای توسعه کارآیی نظام و همچنین راهنمائی صندوقهای بیمه و ارائه دهندگان خدمات در رابطه با صدور بازپرداخت و نحوه قراردادها میباشد.
- انجمن ملی پزشکان صندوق : این انجمن از بدنههای اصلی تصمیمگیری در امور بهداشتی و درمانی است. این انجمن که انجمنهای پزشکان صندوق(KV) را زیر نظر دارد با دولت و سایر کمیتهها به مذاکره مینشیند و در تصمیمگیری نهائی نقش جهانی دارد.
- انجمن ملی صندوقهای بیمه بیماری(BDO) : این انجمن نیز که در حقیقت نماینده صندوقهای بیمه چه از نوع محلی و چه از نوع جایگزین میباشد در جلسات تبادل نظر شرکت میکند و نظرات خود را ارائه میدهند.
- سایر کمیتهها و انجمنها از قبیل : انجمن پزشکان صندوق(KV)، انجمن دندانپزشکان(KZV)، انجمن بیمارستانها(LKG) صندوقهای محلی(LDO) و … .
برای اقامت و تابعیت در آلمان روش های متفاوتی وجود دارد شرکت آتیه آفرینان به شما توصیه می کند برای کسب اطلاعات بیشتر مقاله ” اقامت در آلمان ” را مطالعه فرمایید .
بهداشت و درمان آلمان – نظام بیمهای در کشور آلمان
در زمینه نظام بیمه ای در کشور آلمان می توان گفت هر شهروند آلمانی موظف به داشتن نوعی بیمه است و در حدود 90% مردم آلمان تحت پوشش صندوقهای بیمه هستند. صندوق های بیمه در حقیقت بخشی از بیمههای اجتماعی هستند. کارگرانی که درآمد آنها از حد معینی پائین تر است حق انتخاب ندارند و موظف به عضویت در یکی از صندوق های بیمه هستند ولی کارگران با درآمد بالاتر از سقف معین و خویش فرمایان می توانند یکی از دو نوع بیمه صندوق یا خصوصی را به میل خود انتخاب کنند.
صندوق های بیمه در کشور آلمان بصورت غیر متمرکز در سطح کشور پراکنده شدهاند. بیش از 1100 صندوق بصورت مستقل در کشور وجود دارد. صندوق ها در زمینههای نوع امتیازات، تعیین شاخص درآمد، حق بیمه، سن پذیرش مراجعه کننده و سایتهای پذیرش متفاوت عمل میکنند. البته در مورد هر یک از موارد ذکر شده حدود و مقررات مشخصی از سوی دولت مرکز تعیین شده است.
حق بیمه درصد مشخصی از حقوق و دستمزد ناخالص است (در سال 1990، 8/12% کل درآمد).
کل مبلغ حق بیمه بطور یکسان بین کارگر و کارفرما تقسیم میشود و همچنین افراد غیرشاغل نظیر بازنشستگان، کشاورزان، از کارافتادگان و دانشآموزان نیز تحت پوشش بیمه قرار گرفتهاند.
صندوقهای بیمه بطور کلی به دو دسته محلی(Rvo) و جایگزینی تقسیم میشوند. صندوقهای محلی که در حدود 60% جمعیت را تحت پوشش دارند عموماً افراد را با توجه به منطقه جغرافیایی خود بیمه میکنند. عموم این افراد کارگران فنی شرکتها و کارخانهها و یا کارگران یقه آبی (Blue Collar-Worker) هستند ، در ضمن کارگران فنی خود میتوانند بین محلی و جایگزینی یکی را انتخاب کنند. صندوقهای بیمه جایگزین اعضا خود را براساس شغل آنها پوشش میدهند که عموماً این افراد کارمندان اداری و یا یقه سپیدان (White Collar-Worker) هستند. 28% جمعیت تحت پوشش این نوع بیمه هستند. در حال حاضر رقابت عمده بین صندوق ها و همچنین بیمههای خصوصی جهت جذب افراد داوطلب با خطر کمتر وجود دارد. هر پزشک واجد شرایطی که بخواهد همکاری خود را با یکی از صندوقها آغاز کند باید جزو انجمن پزشکان صندوق (KV) باشد. این انجمنها نقش مهمی در بازپرداخت هزینههای جراحی دارند. هزینههای سرمایهای عموماً توسط دولت تأمین میشود.
سه نوع بیمارستان اصلی درکشور آلمان وجود دارد :
1 – بیمارستانهای عمومی که در کنترل دولت هستند (51 درصد کل بیمارستانها).
2 – بیمارستانهای غیرانتفاعی محلی که تحت کنترل دولتهای محلی هستند (35 %).
3 – بیمارستانهای خصوصی که سرمایه آن عموماً توسط پزشکان تأمین میشود (14%).
کارکنان بیمارستانهای نوع اول و دوم بطور تمام وقت در اختیار بیمارستان هستند و هزینههای مراقبت بیماران نیز توسط صندوق های بیمه تأمین میشود . پزشکان نیز در دو نوع بیمارستان ذکر شده حقوق بگیر هستند که البته در این مقوله رؤسای بخشها از این قاعده مستثنی هستند و میتوانند از بیماران خصوصی خود حق الزحمه دریافت کنند و در حقیقت تنها گروه پزشکان هستند که قادرند در هر دو بخش خصوصی و دولتی فعالیت کنند.
بیمارستانهای آلمان از دو نوع بودجه استفاده میکنند : بودجه جاری(عملیاتی) و بودجه عمرانی.
بودجه جاری در اکثر موارد توسط صندوقهای بیمه و در مواردی توسط بیمههای خصوصی تأمین میشود. بودجه عمرانی نیز با کمک و یا توسط کمکهای انساندوستانه پرداخت میشود (حتی در بیمارستانهای خصوصی).
گزیدهای از رفرم سال 1988 آلمان :
در فواصل سالهای 1970 تا 1980 فعالیتهای عمدهای جهت کنترل هزینهها انجام شد. بعلت اثرات کوتاه مدت طرحهای کنترل هزینه، همیشه نیاز به اقدامات جدیدی در این رابطه بوده است. رفرم سال 1988 با هدف اصلی افزایش آگاهی هر دو طرف عرضه و تقاضا از هزینههای تحمیلی به بودجه کشور انجام شد. از جمله اقدامات انجام شده در این رابطه تغییر در دریافتیهای پزشکان و تغییر در سهم پرداختی بیمار، مزایای جزئی در افزایش تعداد و نوع بیمهها از جمله بیمه بازنشستگان بود.
رفرم سال 1993 : از سال 1991 بار دیگر هزینهها شروع به افزایش کرد و اثرات رفرم قبلی محو شد که از آن پس نیاز به رفرم دیگری جهت تحت کنترل درآوردن وضعیت موجود حس شد. عمده اقداماتی که در رفرم سال 1993 پیشبینی شده بود زودتر از 5 یا 6 سال نتایج عملی خود را بروز نمیداد. برخی از اصول عمده رفرم به شرح زیر میباشد :
- سقف هزینه شخصی برای خدمات پزشکی در مطب و بیمارستانها، داروخانهها پرسنلی و مدیریتی در نظر گرفته شد که البته سقف مذکور بیشتر جنبه موقتی دارد.
- در برخی خدمات خاص (مثل خدمات داروئی) برای اولین بار سهم پرداختی بیمار در نظر گرفته شد، همچنین این سهم در سایر خدمات (بستری، جراحی) افزایش پیدا کرد.
- نحوه پرداخت به پزشکان نیز دچار تغییراتی شد. سیستم کارانه جای خود را به سیستم پرداخت گروهی برای پزشکان و سیستم آیندهنگر در بیمارستان داد.
- در مزایای پرداختی صندوقها نیز تغییرات مختصری پدید آمد. برخی موارد حذف و برخی دیگر اضافه شد.
- سیستم مالی بیمارستانها نیز دستخوش تغییر شد و از سیستم هزینهای گذشتهنگر به نوع آیندهنگر تغییر یافت.
در مقاله ” تحصیل در آلمان ” به طور مفصل درباره شرایط تحصیل در آلمان اطلاعات کسب کنید .
مسائل برگزیننده نظام بهداشت و درمان آلمان را میتوان در موارد زیر خلاصه کرد :
- آلمان مانند بیشتر کشورهای اروپائی به اجرای سیستم مدیریت کلان در سیستم بهداشت و درمان خود تمایل دارد. این سیستم مدیریت، توانائی کنترل هزینههای جزئی را ندارد ولی در مقابل کل عملکرد و هزینههای سرمایهای مربوط به بخش بهداشت و درمان را بطور مستقیم کنترل میکند.
- آلمانیها معمولاً بدون توجه به تغییر شکل احتمالی خود، در طی دوران زندگی خود در عضویت یک صندوق بیمه باقی میمانند که شاید مهمترین علت آن پرداخت حق بیمه بالاتر در صورت تغییر سازمان بیمهگر باشد.
- مسائل مالی در کشور آلمان انعطافپذیر هستند و میتوان با توجه به حجم فعالیتها به نحو مؤثری آنها را تغییر داد.
- در آلمان به شرکت های مختلف خصوصی بیمه اجازه داده میشود تا درآمد بیشتری نسبت به صندوقهای بیمه داشته باشند. گرچه این مسئله میتواند تا حدودی تبعیض قلمداد شود ولی موجب دوام بیمارستانهای خصوصی و سایر مؤسسات غیرانتفاعی شده است.
- در آلمان به نوعی یک سیستم درمانی دو طبقه وجود دارد که حدود 10% جمعیت از منافع بیشتری برخوردار میشوند. بعضی افراد ترجیح میدهند که با وجود بیمههای صندوقها از خدمات خصوصی بیمارستانها و یا پزشکان خصوصی استفاده کنند.
- اگر عقاید عمومی در تعیین مدل بهداشتی و درمانی دخالت داشته باشد، آلمان نسبت به سایر کشورهای اروپائی و آمریکائی رتبه بالاتری را بدست میآورد. در آلمان فقط 14% مردم با تغییر کلی در نظام موافق هستند که این میزان در آمریکا 30% است.
- همانند اکثر کشورهای اروپائی آنچه امروز در آلمان بیشتر تحت بررسی قرار میگیرد وضعیت شاخصهای بهداشتی و بیمارستانی نیست، بلکه امروزه کنترل شاخص های مالی در درجه اول اهمیت قرار دارد.
- البته یکی از مشکلات موجود فعلی تفاوت فاحش دریافتی پزشکان از بیماران خصوصی و بیماران صندوق های بیمه میباشد. مورد اخیر در طی زمان منجر به نوعی تبعیض در ارائه خدمات پزشکی از سوی اطبا شده است و کیفیت ارائه خدمات نیز از این موضوع متأثر گردیده است.
گروه آتیه آفرینان ایرانیان – مجری و ارائه دهنده بهترین خدمات و مشاوره های تحصیل و اقامت در اروپا
